Спонтанний Викидень

Спонтанний Викидень
Глибокий науково-методичний конспект лекції для студентів медичного факультету, лікарів-інтернів, акушерів-гінекологів та сімейних лікарів.
Автор: проф. Михайло Медведєв
ДДМУ
Кафедра акушерства та гінекології

Цільова аудиторія та формат
Студенти та інтерни
Студенти медичного факультету та лікарі-інтерни, які опановують акушерство та гінекологію.
Практикуючі лікарі
Акушери-гінекологи, сімейні лікарі, лікарі медицини плода та акушерки.
Формат лекції
90–120 хвилин. Клінічні акценти, доказова база, алгоритми діагностики та ведення, комунікація з пацієнткою.

Термінологічний вступ
Сучасна термінологія
Терміни «спонтанний викидень» або «втрата вагітності» є більш коректними, ніж «самовільний аборт», оскільки слово «аборт» асоціюється зі стигмою. StatPearls зазначає, що literatura поступово відходить від терміна spontaneous abortion.
Українські стандарти 2025
У 2025 році ДЕЦ МОЗ України опублікував чинний стандарт медичної допомоги «Спонтанний викидень (спонтанний аборт)» та клінічну настанову «Спонтанний викидень. Звичне невиношування вагітності».
Лікар має розуміти обидва формулювання: для клінічної документації та для спілкування з пацієнткою.

Центральна клінічна ідея
Самовільний аборт — це не діагноз, який ставлять лише за фактом кров'янистих виділень. Це діагностичний процес із трьома ключовими питаннями.
📍 Де вагітність?
Виключити позаматкову вагітність до будь-якого іншого діагнозу.
💓 Чи вона життєздатна?
Не поспішати з діагнозом нежиттєздатності — особливо на ранніх термінах.
⚠️ Чи є загроза зараз?
Оцінити гемодинамічну стабільність, кровотечу, ознаки сепсису.

Дві критичні клінічні помилки
Помилка №1 — Передчасний діагноз «викидень»
Називати будь-яку кровотечу в ранній вагітності «викиднем» без виключення позаматкової вагітності. NICE наголошує: приблизно третина жінок із позаматковою вагітністю не має відомих факторів ризику — тому її треба виключати завжди.
Помилка №2 — Надто рання діагностика нежиттєздатності
NICE прямо рекомендує інформувати пацієнтку, що діагноз викидня за одним УЗД не може бути гарантований на 100%, особливо на дуже ранніх термінах. При сумнівних критеріях — повторне сканування.

Визначення та епідеміологія
Визначення
Спонтанний викидень — самовільне переривання вагітності до досягнення плодом життєздатності. За українською настановою 2025 р. — до повного 22-го тижня. ACOG використовує поняття early pregnancy loss для першого триместру (до 12+6 тижнів).
Епідеміологія
За StatPearls, 10–20% клінічно розпізнаних вагітностей завершуються ранньою втратою. Lancet-серія Miscarriage matters оцінила pooled risk у 15,3%. В Україні у 2023 р. зареєстровано понад 8 600 спонтанних викиднів, із них 78,6% — до 12 тижнів.
Поширеність викидня не робить його «простою» подією. Для лікаря — це частий стан. Для пацієнтки — часто перша велика репродуктивна травма.

Класифікація спонтанного викидня
Кожен тип потребує окремого підходу до діагностики та ведення. Ключовий принцип — точна класифікація визначає тактику.

Загрозливий та неминучий викидень
Загрозливий викидень
Кров'янисті виділення та/або спазмоподібний біль при закритому цервікальному каналі і життєздатній внутрішньоматковій вагітності на УЗД.
Неминучий викидень
Кровотеча та біль із відкриттям шийки матки. Термін використовується обережно — клінічно не завжди можна передбачити перебіг лише за фактом відкритого вічка.
Неповний викидень
Частина продуктів зачаття залишається в порожнині матки або цервікальному каналі. Клінічно: кровотеча, біль, відкрите вічко, УЗД-ознаки залишкових тканин.

Повний, завмерлий та септичний викидень
Повний викидень
Повна евакуація продуктів зачаття. Увага: без попереднього УЗД-підтвердження внутрішньоматкової вагітності діагноз потребує обережності — може маскувати позаматкову вагітність (NICE).
Завмерла вагітність
Загибель ембріона або анембріонія без негайного вигнання. Пацієнтка може бути безсимптомною. Діагноз встановлюється УЗД за суворими критеріями.
Септичний викидень
Втрата вагітності, ускладнена інфекцією: болючість матки, гнійні виділення, гарячка, тахікардія, гіпотензія, тяжкі системні ускладнення.

Звичне невиношування вагітності
Українська настанова 2025
Втрата двох і більше вагітностей до повного 22-го тижня, підтверджених УЗД або морфологічно.
RCOG
Три або більше втрати першого триместру, але з клінічною гнучкістю — розширене обстеження вже після двох втрат, якщо є підозра на патологічний характер.

Етіологія: основні фактори
Хромосомні аномалії
Найчастіша причина. StatPearls: у понад 60% втрат між 6 і 10 тижнями — фетальні хромосомні аномалії (трисомії, моносомія X, поліплоїдії).
Вік матері
У жінок 20–30 років ризик — 9–17%, у 45 років — 75–80% (StatPearls). Один із найважливіших факторів ризику.
Попередні втрати
Ризик зростає: після 1 втрати — ~20%, після 2 — ~28%, після 3 і більше — ~43% (StatPearls).

Інші етіологічні фактори
Ендокринні та метаболічні
Цукровий діабет, ожиріння, гіперпролактинемія, патологія щитоподібної залози, целіакія, аутоімунні стани.
Антифосфоліпідний синдром
Один із небагатьох модифікованих факторів звичного невиношування. Аспірин та антикоагулянти знижують частоту втрат саме при АФС.
Анатомічні фактори
Аномалії матки, синехії, підслизові міоми, деформації порожнини матки.
Модифіковані чинники
Куріння, алкоголь, кофеїн, ожиріння, хронічний стрес, екологічні токсини (миш'як, свинець, органічні розчинники).
Клінічний акцент: більшість ранніх втрат не спричинені «неправильною поведінкою» жінки. Фраза «ви щось зробили не так» — не лише неправда, а й професійна жорстокість.

Патофізіологія
При неповному викидні залишкові тканини підтримують кровотечу та запальну реакцію. При септичному — інфекція може швидко перейти від локального ендометриту до сепсису, ДВЗ-синдрому і поліорганної дисфункції.

Клінічна картина
Типові симптоми
Кров'янисті виділення зі статевих шляхів
Спазмоподібний біль унизу живота
Біль у попереку
Проходження згустків або тканин
Зникнення суб'єктивних симптомів вагітності
При інфекції: гарячка, озноб, неприємний запах виділень
🚩 Червоні прапорці — невідкладна оцінка
Гемодинамічна нестабільність, тахікардія, гіпотензія
Сильний або наростаючий біль
Однобічний тазовий біль, біль у плечі
Перитонеальні симптоми
Рясна кровотеча
Гарячка, гнійні виділення, підозра на сепсис
Вагітність невідомої локалізації

Збір анамнезу: ключові питання
01
Вагітність і її підтвердження
Перший день ОМЦ, чи підтверджена внутрішньоматкова вагітність УЗД, чи була серцева діяльність.
02
Характер кровотечі та болю
Кількість прокладок за годину, наявність згустків, локалізація болю, однобічність, запаморочення, синкопе.
03
Ознаки інфекції та ризики
Гарячка, озноб, неприємний запах. Фактори ризику позаматкової вагітності. Група крові та RhD-статус.
04
Акушерський анамнез
Попередні втрати, позаматкова або молярна вагітність, препарати, антикоагулянти, супутні хвороби.

Первинна клінічна оцінка
У жінки з гіпотензією і сильним болем питання не в тому, «чи є серцебиття ембріона». Питання — чи не розірвалася позаматкова вагітність або чи не йде масивна кровотеча.
Крок 1 — Стабільність
АТ, пульс, температура, сатурація, ознаки шоку, ступінь кровотечі, інтенсивність болю, ознаки сепсису.
Крок 2 — Огляд
Загальний стан, абдомінальний огляд, перитонеальні симптоми, огляд у дзеркалах, стан шийки матки, наявність тканин у цервікальному каналі, бімануальне дослідження за показаннями.

Діагностична тріада
Клінічна оцінка
Анамнез, огляд, гемодинамічна стабільність, симптоми.
Трансвагінальне УЗД
Ключовий метод. Локалізація вагітності, fetal pole, серцева діяльність, CRL, MSD.
Кількісний β-hCG
За показаннями. Оцінка динаміки трофобластичної проліферації, а не визначення локалізації.

УЗД-критерії обережності (NICE)
Найстрашніша помилка — евакуювати потенційно життєздатну вагітність через передчасний діагноз «завмерла». Краще повторити УЗД, ніж бути впевненим занадто рано.

β-hCG та вагітність невідомої локалізації
Правила використання β-hCG
NICE наголошує: не використовувати hCG для визначення локалізації вагітності. hCG оцінює динаміку трофобластичної проліферації. Клінічні симптоми мають більшу вагу, ніж попередні показники hCG.
Серійний hCG при PUL
Два вимірювання через ~48 годин. Якщо hCG знижується >50% — вагітність навряд чи продовжиться. Якщо падіння <50% або зростання <63% — клінічний перегляд протягом 24 годин.
NICE не рекомендує сироватковий прогестерон як додатковий тест для діагностики при вагітності невідомої локалізації.

Диференційна діагностика
Позаматкова вагітність
Виключати завжди, навіть без очевидних факторів ризику. Пріоритет №1.
Вагітність невідомої локалізації (PUL)
Позитивний hCG, але вагітність не візуалізована ні в матці, ні поза нею.
Міхуровий занесок, субхоріальна гематома
Потребують УЗД-верифікації та специфічного ведення.
Кровотеча з шийки матки
Поліп, ектропіон, цервіцит, дисплазія, рак шийки матки — огляд у дзеркалах обов'язковий.

Тактика при загрозливому викидні
Очікувальне ведення
Якщо підтверджена внутрішньоматкова вагітність із серцебиттям, шийка закрита, пацієнтка стабільна — пояснення, контроль симптомів, повернення при посиленні кровотечі або болю. Якщо кровотеча >14 днів — повторна оцінка (NICE).
Прогестерон (NICE)
Вагінальний мікронізований прогестерон 400 мг двічі на добу — при підтвердженій внутрішньоматковій вагітності, вагінальній кровотечі та попередньому викидні в анамнезі. Продовжують до 16 повних тижнів при підтвердженому серцебитті.
Прогестерон — не «універсальна пігулка від усіх викиднів». Його доказова ніша — кровотеча в підтвердженій внутрішньоматковій вагітності у жінки з попередньою втратою.

Три тактики при підтвердженому викидні
Очікувальна тактика
7–14 днів як перша лінія. Активне спостереження з чіткими правилами безпеки — не «нічого не робити». Тест на вагітність через 3 тижні.
Медикаментозна тактика
При missed miscarriage: 200 мг міфепристону перорально, через 48 год — 800 мкг мізопростолу. При неповному: 600 мкг мізопростолу. Знеболення та письмові інструкції обов'язкові.
Хірургічна тактика
При гемодинамічній нестабільності, рясній кровотечі, інфекції, неефективності інших методів або за вибором пацієнтки. Вакуум-аспірація або хірургічне втручання під загальною анестезією.
Ключовий принцип: вибір тактики — спільне рішення пацієнтки та лікаря, якщо немає невідкладних показань.

Показання до хірургічного ведення
Гемодинамічна нестабільність
Тахікардія, гіпотензія, ознаки шоку — невідкладне хірургічне втручання.
Інфекція / сепсис
Септичний викидень або підозра на інфіковані залишки тканин.
Значна анемія або ризик кровотечі
Супутні стани: тяжка анемія, серцево-судинні захворювання, коагулопатії.
Потреба в гістології
Отримання тканини для гістологічного або генетичного дослідження за показаннями.

Анти-D профілактика
Коли ПРИЗНАЧАТИ (NICE)
Anti-D імуноглобулін 250 МО / 50 мкг — усім RhD-негативним жінкам, яким проводиться хірургічна процедура з приводу позаматкової вагітності або викидня.
Коли НЕ ПРИЗНАЧАТИ (NICE)
Суто медикаментозне ведення
Загрозливий викидень
Повний викидень
Вагітність невідомої локалізації
Для української практики орієнтуватися на чинний національний стандарт. Головна ідея: профілактика має запобігти RhD-алоімунізації, а не лікувати вже сформовані антитіла.

Септичний викидень — ургентний стан
Клінічні ознаки
Гарячка, тахікардія, гіпотензія
Болючість матки, гнійні виділення
Ознаки перитоніту
Лейкоцитоз або лейкопенія
Підвищення CRP/прокальцитоніну
Ознаки сепсису або ДВЗ-синдрому
Тактика
Негайна оцінка стану, венозний доступ
Посіви до антибіотиків
Широкоспектральна антибактеріальна терапія
Контроль гемодинаміки
Евакуація інфікованих залишків
При септичному викидні не можна чекати. Інфіковані продукти зачаття — потенційне джерело сепсису, ДВЗ, токсичного шоку, гострого ушкодження нирок.

Психологічна підтримка та комунікація
1

❌ Що НЕ варто говорити
«Ви ще молода, народите.»
«Так буває.»
«Значить, плід був нежиттєздатний.»
«Не переймайтесь.»
«Це природний відбір.»
«Вам треба просто заспокоїтися.»
✅ Що варто говорити
«Мені шкода, що це сталося.»
«Ви не винні.»
«Зараз наше завдання — переконатися, що ви в безпеці.»
«Я поясню варіанти і ми разом оберемо найкращий.»
«Ваші емоції нормальні.»
«Ми обговоримо планування, коли ви будете готові.»
Після викидня пацієнтка часто пам'ятає не лише діагноз, а інтонацію лікаря. Іноді одна фраза лікує. Іноді одна фраза травмує сильніше, ніж сама процедура.

Післявтратне спостереження
01
Контроль симптомів
Припинення кровотечі, відсутність гарячки та наростаючого болю. УЗД при симптомах або позитивному тесті.
02
Тест на вагітність
Через 3 тижні. Якщо позитивний — виключити retained pregnancy, молярну або позаматкову вагітність.
03
RhD та гістологія
Anti-D профілактика за показаннями. Гістологічне дослідження тканин за показаннями.
04
Планування майбутнього
Контрацепція, планування наступної вагітності. StatPearls: спроба зачати одразу після повного завершення є безпечною і асоційована з вищими показниками живонародження.
Рутинна рекомендація «зачекайте пів року» після неускладненого раннього викидня не має універсального доказового сенсу. Чекати треба фізичне й психологічне відновлення, а не календар.

Коли потрібне розширене обстеження
Після одного спорадичного викидня
Широке обстеження зазвичай не потрібне. Більшість ранніх втрат є спорадичними й пов'язані з генетичними аномаліями ембріона (ASRM 2026).
Показання до розширеного обстеження
Дві і більше втрати вагітності
Втрата у другому триместрі
Підозра на АФС, аномалії матки, ендокринні порушення
Сімейний анамнез тромбозів або генетичного ризику
Викидень після ДРТ із певними особливостями
ESHRE опублікувала оновлену настанову з recurrent pregnancy loss у 2023 р. RCOG рекомендує клінічну гнучкість і розширену оцінку вже після двох втрат при підозрі на патологічний характер.

Профілактика: що реально можна змінити
Контроль хронічних захворювань
Цукровий діабет, тиреоїдні порушення, антифосфоліпідний синдром — лікування знижує ризик.
Модифікація способу життя
Відмова від куріння, алкоголю, психоактивних речовин, нормалізація маси тіла, фолієва кислота.
Корекція анатомічних факторів
Значущі аномалії порожнини матки — корекція за показаннями.
Аспірин та антикоагулянти мають роль при АФС, а не емпірично для кожної жінки. Прогестерон — у відповідних групах із повторними втратами.

Документування: стандарт якості
Клінічні дані
Термін вагітності за ОМЦ і УЗД, симптоми, гемодинамічний стан, огляд у дзеркалах, стан шийки.
Результати УЗД
Локалізація, fetal pole, серцебиття, CRL, MSD, жовтковий мішок, залишкові тканини, придатки, вільна рідина.
Діагноз і тактика
Попередній/остаточний діагноз, диференційний діагноз (чи виключена позаматкова), обрана тактика, інформована згода.
Follow-up план
Інструкції щодо невідкладного звернення, RhD-статус і anti-D, план контролю, психологічна підтримка.

Клінічні сценарії для обговорення
Практичне заняття
1
Сценарій 1
Кровотеча при життєздатній вагітності 7+2 тижні, серцебиття є, шийка закрита, 1 викидень в анамнезі. → Загрозливий викидень, прогестерон за NICE.
2
Сценарій 2
Позитивний тест, кровотеча, біль справа, внутрішньоматкова вагітність не візуалізується, hCG 900 МО/л. → PUL, серійний hCG, не «повний викидень».
3
Сценарій 3
Завмерла вагітність 9 тижнів, пацієнтка хоче уникнути операції. → Медикаментозна тактика: міфепристон + мізопростол.
4
Сценарій 4
Неповний викидень, пульс 118/хв, АТ 90/60, тканини в каналі. → Хірургічне ведення, стабілізація.
5
Сценарій 5
Гарячка 38,7°C через 4 дні після медикаментозного ведення, неприємний запах. → Септичне ускладнення, антибіотики, евакуація.

Типові помилки студентів і молодих лікарів
Називати будь-яку кровотечу «викиднем»
Спочатку — локалізація і життєздатність. Позаматкова вагітність виключається завжди.
Поспішати з діагнозом завмерлої вагітності
УЗД-критерії мають бути суворими. При сумніві — повторне сканування через ≥7 днів.
Використовувати hCG для визначення локалізації
hCG оцінює динаміку, але не «показує», де вагітність.
Призначати прогестерон усім підряд
Доказова роль обмежена конкретними клінічними сценаріями.
Не давати письмових інструкцій
Пацієнтка має знати: куди звернутися при рясній кровотечі, гарячці, болю або позитивному тесті через 3 тижні.

Підсумковий алгоритм клінічного мислення
Після завершення — follow-up, RhD-питання, психологічна підтримка та планування майбутньої вагітності. Кожен крок алгоритму рятує від типових клінічних помилок.

Фінальна клінічна формула
Спонтанний викидень — це ситуація, де лікар має бути одночасно діагностом, хірургом, акушером, психологом і дуже уважним комунікатором. Для медицини це частий стан. Для людини — часто втрата.
📚 МОЗ України / ДЕЦ 2025
Стандарт медичної допомоги та клінічна настанова «Спонтанний викидень. Звичне невиношування вагітності».
📋 NICE NG126
Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. Останній перегляд — 2 липня 2025 р.
🔬 StatPearls / ACOG / RCOG
Early Pregnancy Loss, Practice Bulletin No. 200, Green-top Guideline No. 17, ESHRE 2023, Lancet Miscarriage matters 2021.

Глосарій термінів та абревіатур
Для кращого розуміння та швидкої орієнтації в клінічній настанові, ось ключові терміни та їхні розшифровки.
АФС
Антифосфоліпідний синдром — автоімунне захворювання, що підвищує ризик тромбозів та ускладнень вагітності.
ДРТ
Допоміжні репродуктивні технології — методи лікування безпліддя, наприклад, ЕКЗ.
NICE
National Institute for Health and Care Excellence — британський орган, що розробляє медичні рекомендації та настанови.
hCG
Хорогонічний гонадотропін людини — гормон, що використовується для підтвердження вагітності та моніторингу.
PUL
Pregnancy of Unknown Location — вагітність невідомої локалізації, коли вагітність підтверджена, але її розташування не визначено.
УЗД
Ультразвукове дослідження — ключовий метод візуалізації для оцінки стану вагітності.